Кардиология

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в мире по распространенности среди взрослого населения нашей страны. Инфаркт, инсульт и другие опасные патологические состояния лишают человека не только здоровья, но зачастую и жизни. А в наши дни нередки случаи, когда сердечно-сосудистые заболевания диагностируются у совсем молодых людей.  

При своевременном обращении к врачу в большинстве случаев развитие заболевания удается остановить, улучшить самочувствие пациента и вернуть ему здоровье. При наличии даже самых незначительных на Ваш взгляд симптомов, указывающих на болезни сердца, сразу же записывайтесь на прием к специалисту! Чем раньше Вы получите помощь врача, тем больше вероятность, что заболевание удастся победить на ранней стадии.

Признаки того, что вам нужно показаться врачу-кардиологу

Потенциальные сигналы начинающихся проблем с сердцем могут выглядеть почти безобидно или «маскироваться» под другие заболевания. Приводим наиболее частые из них, чтобы вы могли отследить их:

• боль в сердце или в груди;
• перебои в ритме сердца, особенно сразу после сна;
• одышка и ощущение нехватки воздуха;
• слабость во всем теле или только в конечностях;
• отеки ног;
• головокружения и мигрени на фоне повышенного давления;
• бледная кожа;
• цианоз (синюшность) губ, кончиков пальцев, крыльев носа;
• периодические ухудшения зрения или речи, а также потери сознания.  

Помните: регулярные профилактические осмотры у кардиолога требуются всем людям старше 40-45 лет даже при отсутствии каких-либо признаков заболеваний. Особое внимание своему здоровью необходимо уделить пациентам, страдающим гипертонией, ожирением, нарушением липидного обмена, заболеваниями внутренних органов, а также тем, кто подвержен переутомлению и частым стрессам.

Кардиостимуляция: прошлое, настоящее, будущее.

Электрокардиостимуля́тор (ЭКС; иску́сственный води́тель ри́тма (ИВР)) — медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей кардиостимулятора (водителя ритма) является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьётся недостаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярная блокада). Также имеются специальные (диагностические) наружные кардиостимуляторы для проведения нагрузочных функциональных проб.

История создания электрокардиостимуляторов

Впервые способность импульсов электрического тока вызвать сокращения мышцы заметил итальянец Гальвани. Позднее российские физиологи В. Ю. Чаговец и Н. Е. Введенский изучили особенности воздействия электрического импульса на сердце и предположили возможность использования их для лечения некоторых заболеваний сердца. В 1927 году Альберт Хаймен (A. Hyman) создал первый в мире наружный электрокардиостимулятор и применил его в клинике для лечения больного, страдающего редким пульсом и потерями сознания. Это сочетание известно как синдром Морганьи — Адамса — Стокса (МЭС).

В 1951 году американские кардиохирурги Каллаган и Бигелоу использовали кардиостимулятор для лечения больной после операции, так как у неё развилась полная поперечная блокада сердца с редким ритмом и приступами МЭС. Однако у данного прибора имелся большой недостаток — он находился вне тела пациента, и импульсы к сердцу проводились по проводам через кожу.

В 1958 году шведские ученые (в частности, Руне Элмквист) создали имплантируемый, то есть полностью находящийся под кожей, кардиостимулятор (Siemens-Elema). Первые стимуляторы были недолговечными: их срок службы составлял от 12 до 24 месяцев.

В СССР история кардиостимуляции ведет отсчет с 1960 года, когда академик А. Н. Бакулев обратился к ведущим конструкторам страны с предложением о разработке медицинских аппаратов. И тогда в конструкторском бюро точного машиностроения (КБТМ) — ведущем предприятии оборонной отрасли, возглавляемом А. Э. Нудельманом — начались первые разработки имплантируемых ЭКС (А. А. Рихтер, В. Е. Бельгов). В декабре 1961 года первый созданный в СССР стимулятор, ЭКС-2 («Москит»), был имплантирован академиком А. Н. Бакулевым больной с полной атриовентрикулярной блокадой. ЭКС-2 был на вооружении врачей более 15 лет, спас жизнь тысячам больных и зарекомендовал себя как один из наиболее надежных и миниатюрных стимуляторов того периода в мире.

Шли годы, менялись подходы к электротерапии сердца, процедуры становились минимально инвалидными, уже не требовали общего обезболивания, размеры и вес электрокардиостимуляторов стремительно уменьшались. В настоящее время процедура имплантации выполняется под местным обезболиванием, длина кожного разреза не превышает 4 см, длительность операции составляет около 40 минут, а общая длительность госпитализации при отсутствии осложнений редко превышает 2-4 дня.

Временная и постоянная эндокардиальная стимуляция

Стимуляция производится через зонд-электрод, проведённый по центральному венозному катетеру в полость сердца. Операция установки зонда-электрода проводится в стерильных условиях, наилучшим вариантом является использование для этого одноразовых стерильных наборов, включающих собственно зонд-электрод и средства его доставки. Дистальный конец электрода устанавливается в правом предсердии или правом желудочке. Проксимальный конец снабжен двумя универсальными клеммами для подключения к любому пригодному наружному стимулятору.

Временная кардиостимуляция часто используется для спасения жизни пациента, в том числе как первый этап перед имплантацией постоянного водителя ритма. При определённых обстоятельствах (например в случае острого инфаркта миокарда с преходящими нарушениями ритма и проводимости или в случае временных нарушений ритма/проводимости вследствие передозировки медикаментов) пациент после осуществления временной стимуляции не будет переведён на постоянную.

Имплантация постоянного кардиостимулятора

Имплантация постоянного водителя ритма — это малое оперативное вмешательство, оно проводится в рентгеноперационной. Пациенту не осуществляется наркоз, производится только местное обезболивание в области операции. Операция включает несколько этапов: разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение одной из вен (чаще всего — латеральной подкожной вены руки, она же v. cephalica), проведение через вену одного или более электродов в камеры сердца под рентгеновским контролем, проверку параметров установленных электродов с помощью наружного прибора (определение порога стимуляции, чувствительности и др.), фиксацию электродов в вене, формирование в подкожной клетчатке ложа для корпуса кардиостимулятора, подключение стимулятора к электродам, ушивание раны.

Обычно корпус стимулятора располагают под подкожной жировой клетчаткой грудной клетки. В России принято имплантировать стимуляторы слева (правшам) или справа (левшам и в ряде других случаев — например при наличии рубцов кожи слева), хотя вопрос о размещении решается в каждом случае индивидуально. Наружная оболочка стимулятора крайне редко вызывает отторжение, так как её изготавливают из титана или специального сплава, являющегося инертным для тела.

Основные функции кардиостимулятора

Кардиостимулятор представляет собой прибор в герметичном металлическом корпусе небольшого размера. В корпусе располагается батарея и микропроцессорный блок. Все современные стимуляторы воспринимают собственную электрическую активность (ритм) сердца, и, если возникает пауза, либо иное нарушение ритма/проводимости в течение определенного времени, прибор начинает генерировать импульсы для стимуляции миокарда. В противном случае — при наличии адекватного собственного ритма — кардиостимулятор импульсы не генерирует. Эта функция ранее называлась «по требованию» или «on demand».

Энергия импульсов измеряется в джоулях, однако на практике применяется шкала напряжения (в вольтах) для имплантируемых кардиостимуляторов и шкалы напряжения (в вольтах) или тока (в амперах) для наружных стимуляторов.

Существуют имплантируемые кардиостимуляторы с функцией частотной адаптации. Они снабжены сенсором, воспринимающим физическую активность пациента. Чаще всего сенсор — это акселерометр, датчик ускорений. Однако встречаются также сенсоры, определяющие физическую активность в соответствии с минутной вентиляцией легких или по изменению параметров электрокардиограммы (интервала QT) и некоторые другие. Информация о движении тела человека, полученная с сенсора, после обработки процессором стимулятора управляет частотой стимуляции, позволяя адаптировать её к потребностям пациента во время выполнения физической нагрузки.

Некоторые модели кардиостимуляторов могут отчасти предупреждать возникновение аритмий (фибрилляцию и трепетание предсердий, пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и др.) за счет специальных режимов стимуляции, в том числе overdrive pacing (принудительного учащения ритма относительно собственного ритма пациента) и прочих. Но показано, что эффективность этой функции невелика, следовательно наличие кардиостимулятора в общем случае не гарантирует устранения аритмий.

Современные электрокардиостимуляторы могут накапливать и сохранять данные о работе сердца. В последующем, врач, с помощью специального компьютерного аппарата — программатора, может считать эти данные и проанализировать ритм сердца, его нарушения. Это помогает назначить адекватное медикаментозное лечение и подобрать адекватные параметры стимуляции. Проверка работы имплантированного кардиостимулятора с программатором должна производиться не реже 1 раза в 6 месяцев, иногда и чаще. Своевременный анализ данных, накопленных в кардиостимуляторе и рациональное изменение настроек необходимо для снижения выраженности неизбежно развивающегося синдрома электрокардиостимулятора и улучшения самочувствия пациента.

Синдром ЭКС

Синдром кардиостимулятора (СК) состоит из целого ряда клинических признаков, не все из которых обязательно присутствуют у каждого индивидуального пациента. К признакам слабо выраженного СК относят пульсацию шейных вен, утомляемость, слабость, недомогание, усталость, сердцебиение, головокружение, кашель, чувство страха, тяжесть в груди. При умеренной выраженности синдрома появляются боль в челюстях, боль в груди, головокружение, гипотензия, одышка при физической нагрузке, изменения мышления, головная боль. В тяжелых случаях, при появлении приступов сильного головокружения и потери сознания, пациенты с синдромом кардиостимулятора могут чувствовать себя даже хуже при стимуляции, чем до имплантации ЭКС.

Развитие синдрома кардиостимулятора связано с рядом механизмов, из которых ведущим является сохранение вентрикуло-атриального (ВА) проведения с ретроградным возбуждением предсердий при электростимуляции, а в части случаев - с появлением также ЭХО-комплексов.

Рациональное программирование ЭКС

Большинство режимов кардиостимуляции не являются физиологичными для организма, а само наличие функционирующего ЭКС несёт в себе определённые риски для здоровья. Так, при правожелудочковой стимуляции, или двухкамерной стимуляции правых отделов сердца, электрод неизбежно проходит через просвет трикуспидального клапана сердца, а стимуляция правого желудочка со стороны верхушки вызывает изменение архитектоники данной камеры. Сочетание факторов приводит к развитию тяжёлой трикуспидальной недостаточности и соответствующим клиническим проявлениям: отёкам нижних конечностей, пульсации вен шеи, увеличению печени и одышке.

В зависимости от вида заболевания, явившегося причиной имплантации электрокардиостимулятора, имеются различные подходы к улучшению качества жизни пациентов с имплантированными устройствами. За первые месяцы работы в памяти кардиостимуляторов накапливается достаточный объём данных для оптимизации параметров стимуляции. Устройство анализирует потенциал сердца генерировать собственные импульсы, что, при правильных настройках ЭКС, позволит значительно улучшить самочувствие пациента и отсрочить развитие синдрома электрокардиостимулятора. Двухкамерные электрокардиостимуляторы имплантируются пациентам с сохранённым предсердным ритмом при нарушении проведения импульса между предсердиями и желудочками. В данном случае имеется ещё больше гибких настроек функционирования для оптимизации состояния и улучшения прогноза.

Трёхкамерные электрокардиостимуляторы имплантируются пациентам с тяжёлой сердечной недостаточностью, часто данные устройства называют ресинхронизирущими. В условиях выраженного ремоделирования полостей сердца правильная работа позволяет улучшить состояние и продлить жизнь. Однако, оптимальность настроек без применения дополнительных методов исследования (УЗИ сердца, контроль биохимических показателей) часто сомнительна, а самочувствие пациента после коррекции параметров вносит долю субъективизма. К счастью, для контроля оптимальности работы трёхкамерных устройств, в арсенале врача имеются объективные показатели центральной гемодинамики, получаемые при ЭХО-КГ, а отдалённую эффективность рационально оценивать методом интервального мониторинга NT-proBNP.

Хотелось бы отметить, что электрокардиостимулятор является достаточно сложным электронным устройством, имплантация которого – только начало длительного пути. Оптимальная настройка под контролем объективных лабораторно-инструментальных показателей и периодическая адаптация параметров после анализа событий – залог достойного качества жизни и хорошего самочувствия.