«Проблемы взаимодействий лекарств при самолечении».
врач Князева И. А.
«Количество взаимодействий лекарств так велико,
что любая попытка запомнить их не специалисту не имеет смысла».
Д. Лоуренс
С развитием информационных технологий, возможностью доставки лекарств на дом, люди начали более активно назначать лекарственные препараты себе сами, считая, что достаточно изучить инструкцию к лекарству и прочесть несколько статей или отзывов в интернете и стать экспертом в области клинической фармакологии (практическое применение лекарств у конкретных пациентов).
Самостоятельный приём медикаментов больными превращается в серьёзную проблему, так часто пациенты не информируют лечащего врача о том какие препараты, биодобавки, гомеопатические средства, травы они принимают на фоне лечения или до него, что может служить причиной резистентности (отсутствие эффекта) к проводимой фармакотерапии или возникновению непредсказуемых побочных эффектов, что вызывает недовольство самих пациентов.
В настоящее время широко используются 2000 – 2500 наименований лекарственных препаратов, число возможных лекарственных взаимодействий такого количества препаратов выражается астрономическим числом: 64×1018 (64 000 000 000 000 000 000).
Точка зрения населения на современную лекарственную терапию формируется под действием рекламы и представляет собой сплав смутных надежд на «чудесное» выздоровление и негодования, разочарования при возникновении побочных эффектов. Общество должно принять тот факт, что лечение должно назначаться и контролироваться врачом, так как любые лекарственные препараты имеют свои побочные эффекты, которые могут проявиться в различной степени у каждого пациента.
Фармакотерапия лишь в единичных случаях осуществляется методом монотерапии (прием одного препарата). Комбинированная терапия, позволяющая воздействовать на несколько звеньев этиопатогенеза (причины и механизмы развития болезни) заболеваний одномоментно много лет используется в медицинской практике. При грамотном подходе комплексная терапия при рациональном подборе лекарственных препаратов значительно повышает эффективность лечения, дает возможность снижения доз отдельных препаратов, уменьшает вероятность развития побочных эффектов, потенцируется терапевтическое действие медикаментов. Однако многие аспекты взаимодействия препаратов при одномоментном назначении часто не учитываются.
Вместе с тем, возросший объем информации о взаимодействиях препаратов различных фармакологических групп, о правилах их введения абсолютно не систематизирован, рассредоточен по огромному количеству справочников и инструкций от фирм производителей, которые лишь в редких случаях содержат полные сведения о действии препаратов на конкретный организм, их взаимодействиях друг с другом.
Вид терапии, когда для лечения заболевания используется большое количество препаратов, назначение которых необоснованно называется полипрагмазией (Балткайтис Я. Я. 1991 г.).
Возросло количество осложнений фармакотерапии и побочных реакций, связанных с назначением нерациональных комбинаций препаратов, неверным режимом дозирования, путем введения препаратов, отсутствием хронофармакологического подхода при назначении некоторых групп препаратов (например: глюкокортикостероидных гормонов, НПВС), которые пациенты назначают себе сами, забывая о том, что только специалист с углубленным пониманием фармакокинетики, фармакодинамики, совместимости препаратов, хронофармакологии, знанием особенностей влияния лекарств на организм пожилых людей, больных с патологией печени и почек, детей, беременных женщин, плод, может в полной мере оценить необходимость и безопасность применения комбинации лекарств у конкретного лица и провести оценку всех аспектов и клиническую эффективность применения распространенных схем фармакотерапии в сравнении с новыми у конкретного человека.
Сейчас нет структуры, обобщающей и распространяющей данные по клинической эффективности применения лекарств, которая противостояла бы рекламной агрессии фармацевтических фирм, заботящихся, в основном, о «Pro domo sua» (своих интересах).
Существует множество потенциально опасных сочетаний лекарств, например: прием сердечных гликозидов и верапамила, хотя экспериментально установлена потенциальная опасность подобной комбинации препаратов, которая может приводить к резкому повышению свободной фракции сердечных гликозидов в крови и появлению симптомов гликозидной интоксикации, тяжелой брадикардии. Часто не учитывается тот факт, что при экстракорпоральном смешивании препаратов в одном шприце или капельнице протекают процессы окисления, гидролиза, взаимной нейтрализации, двойного обмена и другие реакции.
При возникновении физико-химических реакций утрачивается терапевтическая ценность комбинации лекарств, изменяются фармакологические эффекты препаратов, нарушается точность дозировки, появляются новые соединения, которые могут быть токсичными.
В этой сложной ситуации пациентам можно порекомендовать воздерживаться от комбинированного применения лекарственных препаратов, если они незнакомы с особенностями их фармакодинамики, рН, взаимодействиями, физико - химическим составом, стабилизаторами. Механизмы взаимодействия медикаментов сложны и изучены не в полной мере. Теоретические предположения часто не подтверждаются клиническими данными. Поэтому возможность совместного применения препаратов должна быть обоснована врачом - специалистом.
Агрессивное рекламирование медикаментозных средств создает у потребителей неверное представление о целях их применения. Так, анальгетики – это наиболее часто употребляемая группа препаратов, которая повсеместно применяется больными без предварительной консультации с врачом, а между тем имеется огромное количество опасных взаимодействий НПВС с препаратами других фармакологических групп. Наиболее часто выявляются случаи приёма высоких доз метамизола (анальгина, баралгина) до 8 таблеток в сутки с фуросемидом, что приводит к снижению или полному исчезновению диуретического эффекта препарата. Нередко пациенты, получающие глюкокортикостероидные препараты перорально, не информируя врача, самостоятельно принимают ацетилсалициловую кислоту, индометацин и другие НПВС, что приводит к эрозивному поражению слизистой желудка, резко возрастает риск ЖКТ – кровотечений.
Для профилактики тромбообразования (инфаркта миокарда, ишемического инсульта) многие пациенты принимают ацетилсалициловую кислоту («Кардиомагнил», «Тромбо АСС») в сочетании с дипридамолом или клопидогрелем по назначению врача и самостоятельно принимают диклофенак, ибупрофен, не осознавая, что данные препараты являются конкурентами за присоединение к циклооксигеназе-1 и препятствуют угнетению ЦОГ-1, действие ацетилсалициловой кислоты нейтрализуется, и возрастает риск тромбообразования и смерти.
Пациент не может учесть все взаимодействия препаратов, часто можно встретить одномоментный приём иАПФ (эналаприла, периндоприла, лизиноприла. каптоприла) и препаратов калия (аспаркама, панангина), и диуретиков с калийсберегающим эффектом (спиронолактона), что может привести к развитию гиперкалиемии, поражению почек. Особенно опасно комбинировать НПВС (обезболивающие) с ГКС (дексаметазон, преднизолон), данная комбинация часто приводит к развитию тяжелых кровотечений.
При поведении антибактериальной терапии встречаются нерациональные комбинации препаратов, к ним можно отнести: использование бета – лактамных антибиотиков (цефалоспоринов, пенициллинов, карбапенемов) с бактерицидным механизмом действия и препаратов тетрациклинового ряда, фторхинолонов с бактериостатическим механизмом действия, что снижает эффективность антибиотикотерапии. Совместное применение аминогликозидов и препаратов тетрациклинового ряда так же приводит к снижению эффективности терапии и взаимному увеличению токсичности препаратов, как и одномоментное назначение антибиотиков одной фармакологической группы с одинаковыми спектрами противомикробного действия, например гентамицина с канамицином или амоксициллина с амоксиклавом. Сочетанное введение бета – лактамных антибиотиков с ингибиторами протеаз (гордокс, контрикал, трасилол, ингитрил) не рационально, так как приводит к полному разрушению антибактериальных препаратов и лечебный эффект отсутствует. При назначении антибактериальной терапии, порой забывают о необходимости проведения инфузионной, дезинтоксикационной подготовки больного к ёё проведению, особенно при тяжелом течении инфекционного процесса, угрозе развития инфекционно-токсического шока.
Антибиотикотерапия проводится без учёта чувствительности бактериальной флоры к препаратам и проникновения его в ткани, пораженные патологическим процессом – антибиотики не одинаково проникают в различные органы и ткани человеческого организма, что так же ведет к отсутствию эффекта от проводимой терапии.
При назначении антибактериальной терапии не редко не учитывается сопутствующая патология и возраст больных.
Сейчас пользуется популярностью фитотерапия, но у населения отсутствует представление о том, что действующими веществами в травах являются соединения, многие из которых используются и для синтеза лекарственных препаратов. Например, жень – шень содержит эстрогены и при приёме в высоких дозах может приводить к развитию гинекомастии и синдрома отмены. Корень солодки обладает минералокортикоидной активностью и длительный приём его может приводить к задержке жидкости и натрия, выведению калия из организма, отёкам, гипертоническим кризам, увеличению массы тела. Трава эфедры содержит сильнодействующее вещество эфедрин, которое может вступать во взаимодействие с окситоцином и производными спорыньи, приводя к развитию гипертонических кризов, вызывать зависимость. Зверобой снижает эффективность гормональных противозачаточных, а на фоне приема антидепресантов вместе со зверобоем резко возрастает количество побочных эффектов: слабость, тошнота, ЖКТ – расстройства, возможно развитие серотонинового синдрома. Во Франции он внесен в список лекарственных препаратов, а в Германии на его основе создан ингибитор МАО «Гелариум гиперикум».
Пища содержит большое количество консервантов, усилителей вкуса, которые взаимодействуют с лекарствами и могут вызывать разрушение отдельных препаратов, приводить к развитию аллергических реакций , таким образом, необходимо соблюдать назначенную врачом диету во время приёма лекарств.
Нерациональных, а порой и опасных комбинаций лекарств очень много и разобраться в них может только врач - специалист. Помните самолечение опасно и чревато отдаленными последствиями.
И это лишь часть проблем самолечения, многие, из которых остались за узкими рамками статьи.
Литература:
1. Ариенс Е., Симонс А. «Взаимодействия между лекарствами – основной аспект их действия», журнал «Достижения современной фармакологии», 1976, с 23-28.
2. Балткайтис Я.Я. «Взаимодействия лекарственных препаратов», Медицина, 1991. с 291.
3. Баринов В.А. «Несовместимости в аптечной рецептуре» Фармация, 1983., том 32, № 4. с 87– 90.
4. Белоусов Ю.Б., Моисеев В. С., Лепахин В.К. «Клиническая фармакология и фармакотерапия» М.: «Универсум» 1997. с 394.
5. Елинов Н.В. Громова Н.. “Современные лекарственные препараты, справочник с рецептурой” изд. “ ПИТЕР” 1999. с 925.
6. Журнал «Безопасность лекарств», 2000. № 1, №3 2001.
7. Журнал «Клиническая фармакология и терапия» 2000. № 4
8. Кантария В.А, Абрегов Б.М. «Инфузионная терапия и проблемы физических и химических несовместимостей», Фармация, 1987. с 63 – 65.
9. Кукес В.. «Клиническая фармакология» изд. 2, М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1999. с 517.
10. Кукес В.Г. «Фитотерапия с основами клинической фармакологии». М., «Медицина»,1999. с 187
11. Лоуренс Д. Н., Бенитт П. Н. «Клиническая фармакология» в 2-х томах, М.: Медицина, 1993г. с 619.
12. Максимович, Я. Б. Гайденко А.И.. «Прописывание, несовместимость и побочное действие лекарственных средств» 4 издание, Киев, «Здоровья», 1988.; с 142.
13. Машковский М.Д. «Лекарственные средства» в 2-х томах, изд. стер. М.: Медицина, 1988.
14. Михайлова.В. «Некоторые особенности экстемпорального изготовления жидких лекарственных препаратов для внутреннего и наружного употребления», Фармация, том 41, № 5, с 83-87.
15. Молдавер Б.Л. «Несовместимости лекарственных веществ» 2 издание, Санкт – Петербург, 1993.; с 51.
16. Муравьёв И.А. «Технология лекарств», 3 издание, М.: Медицина, 1980.
17. Муравьёв И.А., Козьмин В. Д., Кудрин А.Н. «Несовместимость лекарственных веществ» М.: Медицина, 1978.; с 240
18. Сатоскар Р.С. Бандаркар С.Д. “Клиническая фармакология”.
19. Справочник Видаль, изд. 6, «АстраФармСервис», 2000.
20. Станева-Стойчева, Стойчев Д. «Лекарственные взаимодействия», Ташкент: Ибн-Сины Авицены, 1990.
21. Тенцова А. И. «Проблемы исследования взаимодействий лекарственных препаратов», Медицина,1976.
22. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпуск 1, Москва, 2000.
23. Чекман И. С.; Пелещук А. П.; Пятак О.А. «Справочник по фармакологии и фармакотерапии», Киев «Здоровья», 1986.
24. «Энциклопедия лекарств» 2020., Москва, РЛС